첨부 1		「2025년 거리로 나온 예술」 공모지원서

1. 지원자 개요	성명(팀명)	※ 필수 입력 (성명으로 기재시 대표자 성명과 동일하게 작성)				실연자 수 (첨부4 명단과 동일)	명
	주 소	※ 대표자의 소재지는 주민등록상 경기도민이어야 하며, 초본 상의 주소로 기입
	대 표 자	성 명	※ 반드시 본명으로 작성
		생년월일	※ 초본상 생년월일로 작성
		주 소	※ 초본상 동일한 주소로 기입
		연 락 처	휴대폰 :
			사무실 :
		E-mail
	담 당 자 (실무담당)	성 명
		연 락 처	휴대폰 :
			사무실 :
		E-mail
2. 지원내용	모집부문	장애예술 (팀)
		거리공연(1회)
	장르/ 세부 장르	(공연) 서양음악, 국악, 무용, 다원예술, 퓨전음악, 그 외 중 택 1			(공연) 클래식, 가야금, 풍물, 마술, 연극 등 구체적으로 작성
3. 제출서류	【필수 제출 서류】 (첨부1) 공모지원서 (첨부2) 활동계획서 (첨부3) 팀) 소개서 (첨부4) 출연자 명단 (첨부5) 개인정보 수집·이용 동의서 (첨부6) 대표자의 주민등록초본 (첨부7) 출연자 주민등록초본(대표자 제외) (첨부8) 장애예술인 증빙자료			【기타 제출 서류】 (첨부9) 실적증빙자료 (첨부10) 부모동의서(2007년 이후 출생자) (첨부11) 가산점 대상 증빙자료

위와 같이 <2025년 거리로 나온 예술> 참여단체 공모에 지원하며,

제출서류의 모든 내용은 사실임을 확인합니다.

2025년    월    일

대표자 :     홍 길 동    (인/서명)

*서명 또는 날인 필수 / (컴퓨터 타이핑 미인정)

(재)경기아트센터 사장 귀하

첨부 2		「2025년 거리로 나온 예술」 활동계획서

1. 성명(팀명)	※ 첨부 1의 성명(팀명)과 동일하게 작성 필수
2. 장르/세부장르	※ (예시) 서양음악 / 클래식 합주
3. 작품형식 및 내용	※ 공연활동에 대하여 빠짐없이 기재하여야 함 ○ 거리공연 (1) 작품명 : (2) 공연형식 : (3) 콘셉트·주제 : (4) 프로그램 : (5) 출연진 : (6) 세부계획(예시. 악기구성 등)
4. 기대효과	※ 관객의 예상 반응과 지역문화 발전의 기대효과 등 기재

첨부 3		「2025년 거리로 나온 예술」 팀 소개서

1. 개 요	성명(팀명)	※ 첨부 1의 성명(팀명)과 동일하게 작성 필수	활동기간
	대표자명	※ 첨부 1의 대표자 명과 동일하게 작성 필수	활동분야
	출연자 수	※ 첨부 1의 실연자 수와 동일하게 작성 필수	활동지역
2. 활동목적 소개
3. 주요이력	○ 연혁(경력) 및 실적(간략하게 기술)
	○ 주요구성원 프로필(팀 내 역할, 담당파트 등)
4. 공연영상 링크 ※ 필수기재	○ 이력 관련 링크(URL) : 웹 사이트(Youtube 등)에 업로드된 지원자(팀)의 대표적인 공연영상 링크 3개 이하로 기재 ※ 최근 5년 이내 촬영된 1분 이상의 공연영상 링크를 기재 - Youtube, NAVER 블로그 등에 올려진 영상주소(URL)를 아래 칸에 작성 - 별도의 파일로 제출 불가 ※ 지원자 본인 출연 필수, 통합영상의 경우 출연시간 반드시 표기 ※ 단순 홍보물, 보도기사 등 미인정

첨부 4		「2025년 거리로 나온 예술」 출연자 명단

연번	성명 (주민등록상의 성명으로 작성)	거주지 (주민등록상의 거주 시군명)	생년월일	연락처	담당역할 (연출, 스탭, 행정 등 제외)	주요 예술경력 (공연실적, 전공 등) ※ 해당자만 기재	가산점 해당사항 ※ 해당자만 기재
1	김거리	의정부	82.04.25	010-0000-0000	※ 기획, 행정, 보조, 사무국장, 총무, 회계 등 스탭 및 직함 기재 불가, 실연자만 기재 필수	· · ·	예) 기회소득예술인, 장애인, 새터민, 다문화가족
2	최예술	시흥	71.10.26	010-0000-0000	예) 연주(첼로)	· · ·
3	홍길동	수원	90.11.30	010-0000-0000	예) 사회자	· · ·
4
5
6
7
8
9
10

첨부 5		개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

■ 개인정보의 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 경력사항·자격사항, 기회소득 관련 입금내역	해당 사업 참여자(단체) 선정을 위한 심사에 이용	해당 사업 종료시까지
※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 해당 공모 심사에서 제외될 수 있음

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

항목	제공목적	제공받는 자	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 경력사항·자격사항, 기회소득 관련 입금내역	해당 사업 참여자(단체) 선정을 위한 심사에 이용	해당 사업을 수행하기 위하여 경기아트센터가 계약한 용역사	해당 사업 종료시까지
성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 기회소득 관련 입금내역	해당 사업 참여자(단체) 선정을 위한 심사에 이용(기회소득예술인 가점 확인)	경기도
※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 해당 공모 심사에서 제외될 수 있음

※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

구분	성명	개인정보 등 동의 여부 (표시 필수)	서명 또는 인
대표자	※ 첨부 1의 대표자 명과 동일하게 작성 필수	[ ] 예 / [ ] 아니오	*서명 또는 날인 필수 (컴퓨터 타이핑 미인정)
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오	*출연자 전원 서명 또는 날인 필수
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의해 보호되고 있는 개인정보를

<2025년 거리로 나온 예술> 사업 공모를 위해  수집 및 이용에 동의합니다.

2025년    월    일

【별첨】

구분	성명	개인정보 등 동의 여부 (표시 필수)	서명 또는 인
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		[ ] 예 / [ ] 아니오

첨부 6		대표자의 주민등록초본

※ 공고일(3월 28일) 이후 발급받은 ‘초본’에 한함 (등본 미인정)

※ 팀 대표자의 현주소 페이지 제출 (발급일 반드시 포함 필수)

※ 주민등록 뒷번호 미포함

첨부 7		출연자* 주민등록초본 *대표자를 제외한 나머지 실연자(무대 출연자)를 의미함.

※ 공고일 이후 발급받은 ‘초본’에 한함(등본 미인정). 주민등록번호 뒷자리 미포함. 현주소 페이지 제출(발급일 반드시 포함 필수)

※ 외국인의 경우 외국인등록 사실증명 또는 국내거소신고 사실증명 제출 (거주지 주소 확인 필수)

※ 초본 전체가 다 나오도록 촬영 또는 스캔하여 첨부 (부분 촬영 금지)

주민등록초본

※ 출연자 명단에 기재한 순서대로 표를 추가하여 작성하되, 경기도민인 사람의 초본만 첨부

1. ○○○

주민등록초본

※ 출연자 명단에 기재한 순서대로 표를 추가하여 작성하되, 경기도민인 사람의 초본만 첨부

2. ○○○

주민등록초본

※ 출연자 명단에 기재한 순서대로 표를 추가하여 작성하되, 경기도민인 사람의 초본만 첨부

3. ○○○

첨부 8		장애예술인 증빙자료

※ 제출증빙 : ①장애인등록증 ②예술활동 증빙자료*

* 예술인활동증명서(한국예술인복지재단 발급, 유효기간 내), 예술 저작물, 문화예술활동으로 발생한 소득증빙자료 중 1

※ 팀의 경우 실연자(무대 출연)의 30% 이상이 장애예술인을 포함하여야 함

장애예술인(실연자) 증빙자료 ※ (첨부4) 출연자 명단에 적은 순대로 기입
1. ○○○	장애인등록증
	예술활동 증빙자료

장애예술인(실연자) 증빙자료 ※ (첨부4) 출연자 명단에 적은 순대로 기입
2. ○○○	장애인등록증
	예술활동 증빙자료

첨부 9		실적 증빙자료

※ 최근 2년(2023년부터 2025년 공고일 전일까지) 활동 실적이 증빙되는 공연 자료(포스터, 사진 등)

- 주최·주관 및 출연자 등 표기 포함. (첨부4) 출연명단에 적은 순대로 기입

※ 포트폴리오 제출 시 공모지원서 양식 안에 포함하여 하나의 파일로 제출(별도파일 제출 불가)

1	- 출연자 : ○○○ - 20XX. XX. XX.(X). ○○○공연(△△△ 주최 / ◇◇◇ 주관)
※ 공연 자료(포스터, 사진, 리플릿, 프로그램북, 공문 등)

2	- 출연자 : ○○○ - 20XX. XX. XX.(X). ○○○공연(△△△ 주최 / ◇◇◇ 주관)

3	- 출연자 : ○○○ - 20XX. XX. XX.(X). ○○○공연(△△△ 주최 / ◇◇◇ 주관)

4	- 출연자 : ○○○ - 20XX. XX. XX.(X). ○○○공연(△△△ 주최 / ◇◇◇ 주관)

첨부 10		부모 동의서 (※2007년 이후 출생자에 한하여 제출)

부모 동의서

출연자	성 명
	생년월일
	연 락 처

본인은 상기인의 부모로서 상기인이 (재)경기아트센터 [2025년 거리로 나온 예술] 사업의 공연 출연자로 공연에 참여하는 것에 대하여 동의합니다.

2025년    월    일

부모 :                  (인/서명)

*서명 또는 날인 필수(컴퓨터 타이핑 미인정)

출연자와의 관계 :

부모 연락처 :

첨부 11		가산점 대상 증빙자료

1. 기회소득예술인 : 입출금거래내역서(경기도 예술인 기회소득 수령 내역 확인)

2. 장애인 : 장애인등록증 사본 또는 장애인증명서 1부

3. 새터민 : 북한이탈주민등록확인서 등 새터민 확인서 1부

4. 다문화가족 : 결혼이민자 기준 기본증명서(외국인등록증 or 여권사본 or 귀화증빙서류) 및 출연자 기준 가족관계증명서 각 1부

※ 2~4의 경우, 관련 기관 소속 및 단체 증명서가 있을 경우 대체증빙 가능

※ 팀의 경우, 가산점 해당 실연자(무대출연) 100분의 30 이상 요건을 충족하는 경우에만 증빙자료 제출

가산점 증빙자료

※ (첨부4) 출연자 명단에 적은 순대로 기입, 해당 가산점 항목에 ☑ 표시, 증빙자료 삽입

1. ○○○

□ 기회소득예술인  □ 장애인  □ 새터민  □ 다문화

가산점 증빙자료

※ (첨부4) 출연자 명단에 적은 순대로 기입, 해당 가산점 항목에 ☑ 표시, 증빙자료 삽입

2. ○○○

□ 기회소득예술인  □ 장애인  □ 새터민  □ 다문화